Incidentenonderzoek en analyse
Incidenten zijn ongewenste gebeurtenissen die zeer vervelend zijn voor de (eventuele) slachtoffers en hun familie en de directe omgeving. Zo ook voor de organisatie waar deze slachtoffers werken. Bovendien kan er bij een incident veel schade zijn aan het materiaal.
Maar van ongevallen kunnen we ook heel veel leren. Leren van ongevallen is de basis om een praktisch veiligheidsbeleid in de organisatie op te zetten! Dit leren is met name effectief als er een open cultuur heerst.
Het incidenten onderzoek kent veel methodieken. Voor niet te complexe incidenten heb ik in een team van medewerkers veel met het Visgraat model gewerkt. Deze methode is gemakkelijk hanteerbaar en indien het overzichtelijk gehouden wordt, kun je alle informatie over het ongeval in het model kwijt. Het model leent zich minder goed voor het zichtbaar maken van de essentiële veiligheidsbarrières. Daarvoor gebruiken we het Tripod Beta model, , zie onderstaande zwarte vakjes. Zie het onderstaande vereenvoudigde voorbeeld van een Tripod analyse. Het gaat hier om een trein, die per ongeluk door een stoptonend sein rijdt.
Ook foutenboom analyses heb ik een aantal malen toegepast. Zie schema. Dit kunnen complexe analyses zijn.
Aposafety kan u ondersteunen bij het incidentenonderzoek.
Zie het boek ‘Leren van Ongevallen’ (van Alphen, Gort, Stavast en Zwaard, 2008, 2015, Sdu uitgevers). Hier staan veel methoden uitgewerkt.